近年来，台湾医院开始尝试改革传统的医院成本制度，在医院内划分出许多成本中心，将直接成本追溯至各成本中心，将间接成本分摊给收益性成本中心。

　　 台湾某医院在医院成本会计制度中也引进了成本中心制度，从而对医疗资源的运用情形可以进行正确的评估，对成本进行良好的控制管理，为制定各个医疗服务项目的标准成本设立依据，同时，可以为衡量各科室和个人的经营绩效提供量化的依据。

　　 背景情况

　　 台湾医院产业的变化可由1995年全民健保制度的实施为切分点，如今全民纳保率达95%以上，但由于制度规划不良，难以抑制医疗费用大幅上涨，造成支出以每年高达13%的速度递增，而收入的增长率仅为5%~6%。因此，健保局近年来出台了一连串缩减医疗支出的政策，并对医疗给付条件审核日严。在此情形下，医院纷纷引用品质管理措施以求降低成本。

　　 台湾某医院是一家拥有800张床的区域级教学医院，1996 年7月由台北市政府委托台北医学大学筹设经营，是台北市第一家公办民营的市立医院。相对于公立医院而言，医院对人事和财务有较大的决定权。因此，该院通过设计完善的管理会计制度，以降低营运成本、提高资源使用效率达成组织营运目标。面对全民健康保险之实施及日益增加的竞争压力，通过建立成本中心制度，以此培养医护人员成本意识，提升资源的使用效率。

　　 存在问题

　　 和台湾其他医院一样，这家医院在成本管理上也着着如下的特点：固定成本很高；用人成本很高，医院用人成本约占总成本的40%～60%；由于医院内部的单位数量繁多，各部门之间的区分也不像一般企业那样有着较强的独立性，所以医院的间接成本很多，并且不容易分摊。

　　 诊断方案

　　 建立一种科学的成本会计制度，无论是对医院直接成本的追溯，还是间接成本的分摊都能提供充分的、正确的信息，这一制度的建立对医院管理至关重要。不仅如此，实施良好的成本会计制度，还可以让医院在与保险机构签订契约时，作为医疗给付协商的基础，评估保险支付是否合理。

　　 台湾这家医院通过引进成本中心制度，将医院划分为许多成本中心，将直接成本追溯至各成本中心，将间接成本分摊给收益性成本中心，从而培养了医护人员的成本意识，提升了资源的使用效率。

　　 实施过程

　　 成本中心制度的建立从初步拟定制度架构开始，同时分派数个小组分工搜集所需信息。在初步取得所需资料之后，要针对数据的正确性及各项成本分摊基础的合理性进行探讨。同时，藉由将初步绩效报表印发给各医疗科部，一方面接受第一线工作人员的信息回馈，一方面唤醒医疗科室人员对自身权益的重视，进而配合成本中心共同推动制度的建立。

　　 设立成本中心

　　 以该部门是否产生收入为标准，将医院各个科室进行分类，分为若干个成本中心。

　　 归类直接、间接成本

　　 首先将可追溯来源的直接费用归属至成本中心（按照服务比例切割），例如一位主治医师可能同时隶属于多个责任中心，则其人事费用即按照他在各责任中心服务时间的多少进行切分，之后由各责任中心分别计算人事成本。间接费用如房屋折旧，则订立分摊基准（例如按所使用空间占全院总面积比例）进行分摊。将各项收入汇集并归属至成本中心

　　 除确认医师的执行收入并将其归至成本中心之外，针对各种未与计算机联机的较易遗漏的各项收入（以手工开单部份为主），研拟数据搜集方式，以期能将所有收入正确归属至成本中心。

　　 分摊服务部门成本至医疗部门

　　 针对服务部门（例如病历室、手术室及信息室等）的成本订立分摊基础。比如，为了便于计算病例室的成本，建议依照该单位内工作性质的不同，增加“档区”和“疾病分类区”两个成本中心，档区依照借调病例次数比例分摊成本，疾病分类区依照疾病分类件数比例分摊，病例室的管理费依50%：50%比例分摊至档区和疾病分类区。

　　 医院手术室依照各科手术时数比例分摊（占全部成本的70%），依各科手术人次比例分摊（占全部成本的10%），依各科事先约定手术房间比例分摊（占全部成本的10%），依各科认领手术时段比例分摊（占全部成本的10%）。

　　 电费、水费都依据各单位实际消耗的多寡给予不同权数，乘以直接面积比例分摊。

　　 卫材依照批价单位输入记账资料按月累计金额计算，依使用单位向库房领用耗材累计金额计算归属各临床科。各单位请购的卫材，直接归属不另分摊。

　　 药品依照批价作业直接归属各临床科，依使用单位向药剂科领用药品累计金额计算。如各单位另购药品，直接归属不另分摊。为回馈药剂科以及各临床科，药品捐赠收入先拨5% 给药剂科，剩余95%依各科临床科药品收入比例分摊。

　　 护理部的成本分摊，依据不同功能执行不同的分摊方式。针对一般病房，首先依据各病房各科实际住院人日数比例分别计算分摊金额（占50%），然后各病房再分别计算，依据各科责任床数比例分摊（占50%）。针对加护病房，依据ICU性质分别处理，小儿加护病房，原则上以小儿科病患为主，其他科借住以实际住院人日数的50%分摊比例计算；内科加护病房，依据各科室实际住院人日数比例分摊费用；外科加护病房比照内科加护病房方式办理。

　　 门诊护理依各科“开诊诊次”和“跟诊护理人次”作为分摊基础，各占50%。

　　 供应室的成本根据各病房领用卫材的数量直接归属该单位名下，供应室所有支出费用在扣除直接归属的费用之后，再依据各单位领取的消毒器皿的数量比例分配。

　　 计算部门损益

　　 根据归属至利润中心的收入及所分摊之直接与间接费用，计算各利润中心损益，作为绩效评估的基础。

　　 建立绩效评估准则

　　 根据各部门运作成果，订立绩效评估准则及激励模式，藉以提高整体营运效率。

　　 由于各成本中心必须分摊各项费用，因此对于由多个科室共同使用的资源必须由这些科室共同分摊。比如清洁费，外包清洁费用先依各单位直接面积与公共面积比例做第一次分摊，公共面积部分由各单位一同分摊，包括有专属清洁人员单位，然后再由外包单位清洁者依其直接受惠面积比例分摊。

　　 人事费用是医院最大的成本，医院在推动成本中心制度初期，就应先将人员的归属进行全面清查（人事总检查），以确认各责任中心的人事费用，同时也订立新进人员与人员变动的人事数据，以确保各责任中心人事成本资料的正确性。对于一位医师同时在多个责任中心服务的情况，按照其服务时间将人事费用切割成数份，由多个责任中心按比例负担。类似者如护理人员、工友、书记等也是如此处理。

　　 对于急诊室的成本分摊，将急诊业务分为看诊区和留观床区，这两部分业务再依据各科急诊人次的“疾病严重度”分别给予不同加权点数，最后将急诊费用分摊到各科室。对于支援急诊的作业部分，提出急诊25%支出作为分摊总额，再依照实际支援各科人次分摊至各科，剩余75%则依照急诊室的成本分摊原则计算。

　　 经验总结

　　 医院成本中心制度的推动机构是各个任务编组，在推动过程中，医院决策阶层的全力支持是整个制度能够顺利推动的最大助力。不过在推动初期，由于尚未在全院各阶层形成共识，在推动上确曾出现过问题。因此，对于整个成本中心制度的推动，应与各个成本中心相关的其他单位预先进行良好的沟通。在确认各成本中心收入归属及成本分摊的过程中，应充分动员一线的医护人员积极提供与医疗业务和成本结构相关的信息。而医护人员之所以热切地参与此项庞大的信息搜集工作，也是因为这些资讯会与日后部门和个人的绩效评估有关。

　　 台湾这家医院致力于推行成本中心制度，是为了厘清医院的收入及成本结构，并提供鼓励个人及部门提升营运绩效的诱因机制。比如在实行成本中心制度以后，医院的药品、医材费用都发生了变化。过去，主治医师为了提升医疗质量，同时也因不具成本意识，习惯使用较昂贵的进口药材。成本中心制度所产生的成本压力，使主治医师们重新检讨其用药习惯，在不影响医疗质量的前提下，以功能相同但价格较低廉的国产药品代替进口药品，同时平均用药周期也加以缩短，因此大大节省了药品和医材的费用。

　　 然而，在整个成本中心制度的推动过程中，仍然有些问题值得注意：

　　 ● 医疗质量与管理效率　在推动责任中心制度的过程中，由于各单位的绩效与本身权益有直接的关系，在这种情况之下，本位主义是否会导致整体医疗质量的下降，甚至增加医疗纠纷的发生，是管理层所必须控制的。同时，该医院为配合健保给付采用DRGs 制度，正全力发展“临床路径”（Clinical Pathway），希望藉由临床路径的研究，在成本控制与医疗质量之间寻求平衡点，并提高医疗团队的合作默契。

　　 ● 教学研究与营运绩效  科研教学是医院提供医疗服务之外的另一个很重要的功能，因此一个良好的激励制度的设计是十分重要的。如果一味地要求营运方面的表现，是否会造成医院对教学研究工作付出的减少、一般性医疗服务时间的增加？同时由于教学研究工作对医院营收的提升并无法立即看到效应，在利润考虑下，教学研究政策仍需一并审慎考虑。

　　 在诸多影响成本中心制度推动成败的因素当中，其中最重要的，应该是管理阶层的态度及组织成员的共识。由于院长对此项计划的重视，要求全院各单位全力配合，为此项制度的顺利实施减少了不少阻力。